Untuk menindak penipuan sebagai bagian dari False Claims Act, pemerintah semakin memperhatikan aturan 72 jam dan Medicare . Aturan ini bisa memusingkan pengelola rumah sakit karena mudah melanggar aturan secara tidak sengaja saat mengajukan tagihan untuk penggantian.
Aturan 72 Jam dan Medicare
Aturan 72 jam adalah bagian dari Sistem Pembayaran Calon Medicare (PPS). Aturan tersebut menyatakan bahwa setiap diagnostik rawat jalan atau layanan medis lainnya yang dilakukan dalam waktu 72 jam sebelum dirawat di rumah sakit harus digabungkan menjadi satu tagihan. Cara lain untuk menyatakan aturan tersebut adalah bahwa layanan rawat jalan yang dilakukan dalam waktu 72 jam setelah layanan rawat inap dianggap sebagai satu klaim dan harus ditagih bersama-sama daripada secara terpisah.
Artikel Terkait- Aturan 8 Menit Medicare
- Medicare
- Mengajukan Banding untuk Klaim Medicare
Contoh layanan diagnostik yang tercakup dalam Aturan 72 Jam meliputi:
- pekerjaan laboratorium
- Radiologi
- Pengobatan nuklir
- CT scan
- Anestesi
- Kardiologi
- Layanan Osteopatik
- EKG
- LIHAT
Termasuk Layanan Diagnostik yang Tidak Terkait
Salah satu aspek yang lebih membingungkan dari aturan 72 jam adalah bahwa layanan rawat jalan yang tidak terkait dapat digabungkan dengan operasi rawat inap.
Sebagai contoh, katakanlah seorang pasien pergi ke pusat rawat jalan rumah sakit dan dilakukan rontgen pada kakinya. Dia telah merasakan sakit di kaki dan perlu dievaluasi. Ini sepertinya akan ditagih sendiri, terpisah dari klaim lainnya. Namun, jika pasien yang sama masuk rumah sakit dalam waktu 72 jam untuk operasi rawat inap yang dijadwalkan sebelumnya, maka rontgen kaki ditagih bersama dengan operasi. Operasi bahkan tidak harus di kakinya. Ini bisa menjadi prosedur yang sama sekali tidak terkait, seperti operasi jantung. Bagian penting dalam skenario ini adalah bahwa x-ray adalah layanan diagnostik.
Layanan Lain Dapat Dikecualikan
Perbedaan antara 'layanan diagnostik' dan 'layanan lain' adalah kunci untuk memahami cara kerja aturan 72 jam dan Medicare. Mari kita lihat skenario lain untuk melihat perbedaan di antara keduanya. Pasien yang sama seperti di atas, setelah mengetahui bahwa dia menderita radang sendi di kakinya, keesokan harinya kembali ke pusat rawat jalan untuk sesi terapi fisik. Karena terapi fisik pada kakinya tidak terkait dengan operasi jantung yang dijadwalkan sebelumnya, terapi fisik dapat ditagihkan secara terpisah dari operasi jantung.
Namun, ada pengecualian untuk aturan ini. Jika terapi fisik terkait dengan operasi yang dia lakukan dalam waktu 72 jam, maka terapi fisik digabungkan dengan operasi rawat inap karena keduanya terkait. Menggunakan pasien kami yang sama sebagai contoh, terapi akan dibundel jika dia menjalani operasi kaki darurat karena terapi dilakukan pada kaki yang dioperasi.
Pencatatan
Untuk memastikan tagihan diproses (dan dibayar) dengan benar, rumah sakit harus menyimpan catatan yang tepat. Hal ini dimaksudkan agar Medicare dapat mengklasifikasikan setiap pasien ke dalam Diagnostic Related Group (DRG). Setiap tagihan medis harus menyertakan informasi berikut untuk memenuhi persyaratan:
- Diagnosis (alasan utama pasien dirawat di rumah sakit)
- Komplikasi dan Komorbiditas (diagnosis sekunder)
- Prosedur yang dilakukan
- Usia pasien
- Jenis kelamin
- Disposisi pemulangan (apakah rutin atau pasien dipindahkan, dll?)
Tetap Patuh
Seperti yang Anda lihat, sangat mudah untuk salah menagih Medicare. Jika rumah sakit kedapatan melakukan ini, mereka akan dikenakan hukuman besar. Untuk membantu tetap mematuhi hukum, beberapa rumah sakit beralih ke teknik audit berbantuan komputer (CAATs) untuk membantu menemukan tagihan terpisah yang benar-benar harus digabungkan.
